ANNEXE I MONTANTS MAXIMA PRIS EN CHARGE EN SUS DU TARIF DE RESPONSABILITÉ ENTRE LE 1ER OCTOBRE 2017 ET LE 31 DÉCEMBRE 2017Codes CCAMLibellésCodificationTarif de responsabilité en € 1Montant maximum pris en charge en sus du tarif de responsabilité en € 2Montant total pris en charge en € 1 + 2RESTAURATIONHBMD055Restauration d’une dent sur 3 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay]FDC40,97209,03250PROTHÈSES FIXÉESHBLD038Pose d’une couronne dentaire métalliqueFDC107,5142,5250HBLD036Pose d’une couronne dentaire céramométallique ou en équivalents minéraux – Hors couronnes dentaires céramocéramiques – Couronnes dentaires céramométalliques uniquement pour incisives, canines et premières prémolairesFDC107,5302,5410HBGD027Ablation d’une prothèse dentaire scellée unitaire ou pluraleFDC38,71,540,2HBLD007Pose d’une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée sans clavette sur une dentFDC122,557,25129,8HBLD261Pose d’une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée avec clavette sur une dentFDC144,059,35153,4HBLD040Pose d’une prothèse plurale comportant 1 pilier d’ancrage métallique, 1 pilier d’ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire métallique – Hors éléments céramocéramiques – Eléments céramométalliques uniquement pour incisives, canines et premières prémolairesFDC279,5637916,5HBLD043Pose d’une prothèse plurale comportant 1 pilier d’ancrage métallique, 1 pilier d’ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux – Hors éléments céramocéramiques – Eléments céramométalliques uniquement pour incisives, canines et premières prémolairesFDC279,5803,281082,78HBLD033Pose d’une prothèse plurale comportant 2 piliers d’ancrage métalliques et un élément intermédiaire métalliqueFDC279,5470,73750,23HBLD023Pose d’une prothèse plurale comportant 2 piliers d’ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux – Hors éléments céramocéramiques – Eléments céramométalliques uniquement pour incisives, canines et premières prémolairesFDC279,5956,261235,76PROTHÈSES AMOVIBLESHBLD364Pose d’une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dentsFDA64,54,2268,72HBLD476Pose d’une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dentsFDA75,254,9380,18HBLD224Pose d’une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dentsFDA865,6391,63HBLD371Pose d’une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dentsFDA96,756,34103,09HBLD123Pose d’une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dentsFDA107,57,04114,54HBLD270Pose d’une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dentsFDA118,257,75126HBLD131Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dentsFDA193,5362,87556,37HBLD332Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dentsFDA204,25510,75715HBLD452Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dentsFDA215500715HBLD474Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dentsFDA225,75489,25715HBLD075Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dentsFDA236,5513,5750HBLD470Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dentsFDA247,25502,75750HBLD101Pose d’une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dentsFDA129350,98479,98HBLD435Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dentsFDA258492750HBLD138Pose d’une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dentsFDA139,75338,82478,57HBLD079Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dentsFDA268,75481,25750HBLD083Pose d’une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dentsFDA150,5419,5570HBLD203Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dentsFDA279,5570,5850HBLD370Pose d’une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dentsFDA161,25408,75570HBLD112Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dentsFDA290,25559,75850HBLD349Pose d’une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dentsFDA172398570HBLD308Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dentsFDA301549850HBLD031Pose d’une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résineFDA182,75545,3728,05HBLD035Pose d’une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résineFDA365,51090,61456,1HBLD047Pose d’une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métalliqueFDA311,75744,891056,64HBLD046Pose d’une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métalliqueFDA623,51489,782113,28HBLD048Pose d’une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d’une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métalliqueFDA494,51290,191784,69YYYY176Supplément pour pose d’une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résineFDA21,51,4122,91YYYY275Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résineFDA432,8245,82YYYY246Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résineFDA64,54,2268,72YYYY478Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résineFDA865,6391,63YYYY426Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résineFDA107,57,04114,54YYYY389Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résineFDA1298,45137,45YYYY159Supplément pour pose d’une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métalliqueFDA32,252,1134,36YYYY329Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métalliqueFDA64,54,2268,72YYYY258Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métalliqueFDA96,756,34103,09YYYY259Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métalliqueFDA1298,45137,45YYYY440Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métalliqueFDA161,2510,56171,81YYYY447Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métalliqueFDA193,512,67206,17YYYY142Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métalliqueFDA225,7514,79240,54YYYY158Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métalliqueFDA25816,9274,9YYYY476Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métalliqueFDA290,2519,01309,26YYYY079Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métalliqueFDA322,521,12343,62YYYY184Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métalliqueFDA354,7523,24377,99YYYY284Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métalliqueFDA38725,35412,35YYYY236Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métalliqueFDA419,2527,46446,71YYYY353Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métalliqueFDA451,529,57481,07HBMD020Réparation d’une prothèse dentaire amovible en résine, fêlée ou fracturéeFDR21,551,1672,66HBMD017Adjonction ou remplacement d’un élément d’une prothèse dentaire amovibleFDR21,551,8273,32HBMD114Adjonction ou remplacement de 2 éléments d’une prothèse dentaire amovibleFDR32,2576,75109HBMD322Adjonction ou remplacement de 3 éléments d’une prothèse dentaire amovibleFDR43101,02144,02HBMD404Adjonction ou remplacement de 4 éléments d’une prothèse dentaire amovibleFDR53,75125,29179,04HBMD245Adjonction ou remplacement de 5 éléments d’une prothèse dentaire amovibleFDR64,5149,56214,06HBMD198Adjonction ou remplacement de 6 éléments d’une prothèse dentaire amovibleFDR75,25175,14250,39HBMD373Adjonction ou remplacement de 7 éléments d’une prothèse dentaire amovibleFDR86200,72286,72HBMD228Adjonction ou remplacement de 8 éléments d’une prothèse dentaire amovibleFDR96,75226,31323,06HBMD286Adjonction ou remplacement de 9 éléments d’une prothèse dentaire amovibleFDR107,5251,89359,39HBMD329Adjonction ou remplacement de 10 éléments d’une prothèse dentaire amovibleFDR118,25277,47395,72HBMD226Adjonction ou remplacement de 11 éléments d’une prothèse dentaire amovibleFDR129301,93430,93HBMD387Adjonction ou remplacement de 12 éléments d’une prothèse dentaire amovibleFDR139,75328,63468,38HBMD134Adjonction ou remplacement de 13 éléments d’une prothèse dentaire amovibleFDR150,5354,21504,71HBMD174Adjonction ou remplacement de 14 éléments d’une prothèse dentaire amovibleFDR161,25379,8541,05HBMD008Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d’élémentsFDR32,2541,273,45HBMD002Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d’un élémentFDR38,742,8981,59HBMD488Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 élémentsFDR45,1544,5889,73HBMD469Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 élémentsFDR51,646,2797,87HBMD110Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 élémentsFDR58,0547,96106,01HBMD349Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 élémentsFDR64,549,65114,15HBMD386Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 élémentsFDR70,9551,34122,29HBMD339Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 élémentsFDR77,453,03130,43HBMD459Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 élémentsFDR83,8554,72138,57HBMD438Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 élémentsFDR90,354,56144,86HBMD481Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 élémentsFDR96,7546,99143,74HBMD449Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 élémentsFDR103,248,21151,41HBMD312Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 élémentsFDR109,6561,48171,13HBMD289Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 élémentsFDR116,151,36167,46HBMD400Réparation d’une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 élémentsFDR122,5549,83172,38HBMD249Adjonction ou changement d’un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métalliqueFDR439,5852,58HBMD292Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d’une prothèse dentaire amovible sur châssis métalliqueFDR8611,2797,27HBMD188Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d’une prothèse dentaire amovible sur châssis métalliqueFDR12913,52142,52HBMD432Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d’une prothèse dentaire amovible sur châssis métalliqueFDR17215,77187,77HBMD283Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d’une prothèse dentaire amovible sur châssis métalliqueFDR21516,9231,9HBMD439Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d’une prothèse dentaire amovible sur châssis métalliqueFDR25816,9274,9HBMD425Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d’une prothèse dentaire amovible sur châssis métalliqueFDR30119,72320,72HBMD444Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d’une prothèse dentaire amovible sur châssis métalliqueFDR34418,03362,03HBMD485Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d’une prothèse dentaire amovible sur châssis métalliqueFDR38717,74404,74HBMD410Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d’une prothèse dentaire amovible sur châssis métalliqueFDR43025,35455,35HBMD429Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d’une prothèse dentaire amovible sur châssis métalliqueFDR47324,79497,79HBMD281Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d’une prothèse dentaire amovible sur châssis métalliqueFDR51620,28536,28HBMD200Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d’une prothèse dentaire amovible sur châssis métalliqueFDR55921,97580,97HBMD298Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d’une prothèse dentaire amovible sur châssis métalliqueFDR60239,43641,43HBKD396Remplacement d’une facette d’une prothèse dentaire amovibleFDR17,24,5121,71HBKD431Remplacement de 2 facettes d’une prothèse dentaire amovibleFDR34,49,0143,41HBKD300Remplacement de 3 facettes d’une prothèse dentaire amovibleFDR51,613,5265,12HBKD212Remplacement de 4 facettes d’une prothèse dentaire amovibleFDR68,815,3284,12HBKD462Remplacement de 5 facettes d’une prothèse dentaire amovibleFDR8619,15105,15HBKD213Remplacement de 6 facettes d’une prothèse dentaire amovibleFDR103,222,98126,18HBKD140Remplacement de 7 facettes d’une prothèse dentaire amovibleFDR120,431,54151,94HBKD244Remplacement de 8 facettes d’une prothèse dentaire amovibleFDR137,636,05173,65